Inschrijven zomerkamp Bevers

Naam kind: *

Naam kind:

Woonadres: *

Woonadres:

Postcode & Woonplaats: *

Postcode & Woonplaats:

E-mail adres: *

E-mail adres:

Telefoonnummer 1: *

Telefoonnummer 1:

Telefoonnummer 2: *

Telefoonnummer 2:

Geboortedatum: *

Geboortedatum:

Heeft uw kind medicatie? *

Ja

Nee

Indien "ja" welke medicatie?

Naam zorgverzekering: *

Naam zorgverzekering:

Zorgverzekeringsnummer: *

Zorgverzekeringsnummer:

Heeft uw kind een reisverzekering? *

Ja

Nee

Reisverzekeringsnummer & naam verzekering

Zwemdiploma: *

A

B

C

Geen zwemdiploma

Allergiën en/of dieëtwensen: *

Ja

Nee

Welke allergiën en/of dieetwensen:

Mijn kind lust dit absoluut niet:

Overige informatie die nodig is voor is:

Bovenstaand is juist en naar waarheid ingevuld? *

Ja

Dit formulier is ingevuld door: *

Dit formulier is ingevuld door:

Akkoord voor verzending en verwerking? *

Ja

De speltakleiding ontvangt dit in direct hun persoonlijke e-mail. Zij zullen het formulier uitprinten en ook meenemen op kamp. Na het kamp zullen zij het formulier vernietigen en verwijderen.

Captcha